Гепатолог-72

Энтеробиоз –гельминтоз из группы нематодозов (круглых червей) с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, является контагиозным.

Географическое распространение энтеробиоза повсеместное. Возбудитель энтеробиоза относится к контагиозным (контактным — передается непосредственно от больного человека здоровому) гельминтозам (поэтому распространение не зависит от ландшафтно-климатических условий). Наиболее подвержены инвазии дети (кроме грудного возраста). Пораженность может составлять от 30 до 100%. Естественная восприимчивость людей высокая.

Отмечено повышение пораженности детей с возрастом: до 3 лет – 9,4%; 3-4 лет – 30, 48%; 5-6 лет – 40,95%; 7 лет – 44,4%. В то время как средняя пораженность в данной обследованной группе (4590 детей) при 3-х кратном обследовании составила 36%. Расчетная средняя пораженность превышала 50-60%.

Этиология.

Возбудитель энтеробиоза — острица (Enterobius vermicularis) мелкая белая нематода веретенообразной формы. Длина самки 9-12 мм, ширина 0,5 мм. Самцы вдвое меньше: длина 3-5 мм. На головном конце остриц имеется 2 небольших кутикулярных вздутия (крыла, называемые также цервикальными крыльями). На конце пищевода имеется расширение – бульбус. Хвостовой конец самца крючкообразно закручен и снабжен двумя латеральными крыловидными пластинками, у самки хвостовой конец шиповидно заострен (поэтому гельминт получил название «острица»). Сквозь тонкую кутикулу зрелой самки хорошо видна петлистая матка, наполненная яйцами (от 5 до 15 тыс.). Продолжительность жизни остриц около 30 дней.

Яйца бесцветные, прозрачные с хорошо выраженной тонкой и гладкой оболочкой. Форма продолговатая, асимметричная, одна сторона более плоская, другая — более выпуклая. Внутри яйца могут быть видны личинки на разных стадиях развития. Созревание яиц происходит быстро — при оптимальной t⁰ 34-37⁰С (диапазон от 23 до 40⁰С) и влажности не менее 70%
(оптимально 90-100%) в течение 4-7 ч. (в таких благоприятных условиях микроклимата яйца остриц находятся на перианальных складках, на промежности, на пальцах и в подногтевых пространствах, на постельном и нательном белье).

Зрелые яйца обладают высокой устойчивостью и сохраняют свою жизнеспособность в прохладном месте до 2-3-х недель. Показано, что яйца остриц на стадии головастика (еще не вполне сформировавшейся личинки) способны развиваться в 10% растворе формалина, 2% карболовой кислоте, 5% лизоле. В абсолютном спирте гибель яиц начинается через 8 мин., через 40 мин. еще 70% яиц остаются жизнеспособными, через 1 ч. 40 мин. – живые яйца единичные. Наиболее чувствительны к производным фенола: яйца гибнут при воздействии 5% карболовой кислоты, 5% раствора фенола и 10% лизола через несколько минут. Развитие яиц прекращается при t⁰ ниже 22⁰С и выше 40⁰С. При влажности ниже 60% или температуре ниже 20⁰С яйца гибнут через 45-50
мин. При высушивании (при 10-12⁰) гибнут после 3 нед.

Цикл развития

При попадании зрелых яиц с подвижными личинками (в результате их проглатывания) в ЖКТ человека, в тонком кишечнике (в подвздошной кишке) происходит вылупление личинок и их миграция в начальные отделы толстой кишки. Молодые острицы фиксируются в слизистой кишечника, присасываясь головными везикулами (возможно за счет сокращения бульбуса пищевода). Половой зрелости они достигают через 12-14 дней. Рост молодых остриц и их половая дифференциация происходит в тонком кишечнике (в криптах терминального отдела личинки четырежды линяют). Оплодотворение – в слепой кишке (начинается в
тонкой). После копуляции самцы обычно погибают. Самки начинают продуцировать яйца, накапливающиеся в матке. Самки постепенно опускаются в прямую кишку [только здесь у большинства самок яйца достигают стадии головастика – стадии, развитие которой может осуществляться только во внешней среде] под действием перистальтики кишечника. Отсюда самки активно выползают через анальное
отверстие (вызывают ощущение зуда) и откладывают яйца в перианальных складках (чаще на границе кожи и слизистой – иногда группы яиц можно заметить в виде мельчайших белых скоплений), на половых органах. Некоторое время острицы могут ползать, заползая в половые органы, иногда на бедра и нижнюю часть спины. После откладки яиц самки погибают. Индивидуальная продолжительность жизни остриц –
20-30 дней.

Выползание самок и откладка яиц наблюдается преимущественно в ночное время (либо вечером перед сном, а при интенсивных инвазиях – в любое время суток), когда сфинктер ануса расслаблен. Отложенные яйца в благоприятных условиях теплой постели (температура, влажность) созревают к утру (уже через 4-6 ч. в яйцах образуются личинки первой стадии – Л1) и становятся инвазионными, что создает предпосылки для постоянных реинвазий. В результате расчесывания при зуде яйца попадают в подногтевые пространства и на пальцы, рассеиваются по нательному и постельному белью.

Высказывается возможность о внутрикишечном развитии остриц, о чем свидетельствуют факты нахождения инвазионных яиц на слизистой прямой кишки, где самки могут терять часть яиц, а также трудность терапии энтеробиоза. Однако, для развития яиц в кишечнике нет благоприятных условий, т.к. требуется значительное парциалное давление кислорода.

Показано явление ретрофекции – личинки могут выходить из яиц, находящихся на коже перианальной области, и мигрировать через анус в кишечник.

Эпидемиология.

Источник инвазии – больной энтеробиозом человек (период выделения яиц начинается через 12-14 дней после инвазирования и продолжается до полного излечения). Механизм передачи – фекально-оральный. Заражение происходит при проглатывании инвазионных яиц с продуктами питания и водой (пищевой путь передачи) или при попадании их в рот с пальцев рук и с пылью (бытовой путь)
Яйца в большом количестве скапливаются на перианальной области, под ногтями больных, на нижнем и постельном белье, на предметах обихода, ночных горшках, игрушках, коврах,
в щелях полов и др., на пище, в почве, могут разноситься мухами. Возможен ингаляционный путь – с пылью при уборке помещения, при вытряхивании постельных принадлежностей. Этим
обусловлено широкое распространение при энтеробиозе ауто(ре)инвазии, в результате чего болезнь может затягиваться на длительное время.

Патогенез.

Основными патогенетическими факторами при энтеробиозе являются механический и токсический (вопрос о природе токсинов не решен; сенсибилизация), в результате действия которых развивается воспалительный процесс в различных участках слизистой кишечника. В результате плотно прилегания головной везикулы острицы на слизистой кишечника возникают дефекты (в виде полулунных углублений). Интенсивностью инвазии обусловливает тяжесть патологического процесса (т.к. острицы обычно паразитируют в большом количестве – сотни и даже тысячи особей).

По способу питания острицы являются факультативными гематофагами и к.п. – копрофагами.

Определенная роль принадлежит вторичной инфекции (в том числе и в возникновении аппендицита). Отмечено развитие кишечного дисбактериоза.

Вокруг остриц, внедрившихся в слизистую оболочку кишечника, образуются гранулемы, состоящие из эозинофилов, лимфоцитов, макрофагов. Острицы могут быть причиной аппендицита [Сайдалиев Т., 1982]. Рядом авторов доказано не только нарушение целостности кишечной стенки в результате фиксации паразита, но и проникновение их вглубь тканей (погружение в толщу слизистой на 2/3 и даже 3/4 длины тела, находки полностью замурованных остриц в слизистой и подслизистой, иногда даже у наружного мышечного слоя кишки, находки обызвествленных паразитов в тканях стенки кишки.

Клиника.

Инкубационный период – 2-4 недели.

Симптоматология энтеробиоза разнообразна и определяется интенсивностью инвазии и индивидуальной реакцией хозяина. Основными симптомы: перианальный зуд, жжение (иногда и в промежности)
(вследствие раздражения паразитами) обычно в ночное время, местное раздражение кожи. Возможны нарушение сна, слабость, головные боли, снижение трудоспособности, утомляемость. Потеря аппетита и снижение веса (чаще у детей). Тошнота, боли в животе (иногда острого характера — острицы способны глубоко внедряться в ткани, проникая в брюшную полость и внутренние органы), поносы с
обильным выделением слизи, иногда — крови.

По характеру течения можно выделить следующие формы:
1. Бессимптомная – в большинстве случаев.
2. Клинически выраженное течение, в свою очередь выделяют:
• субклиническое течение (при слабо интенсивности инвазии) – обычно беспокоит зуд в прямой кишке, в области ануса, реже вульвы в вечернее время и в начале ночи, вызывая иногда кратковременную бессонницу. Зуд определяется характерной периодичностью выползания остриц: 1-2 и больше дней подряд, затем совершенно исчезает на 2-3 недели.
• кишечная форма (при более интенсивной инвазии) – более часто наблюдается выползание паразитов (с соотв. симптомами) не только вечером, но и днем, а свободные промежутки – короче, иногда совершенно исчезают. Появляются боли в животе – могут быть неопределенные, разлитые, либо локализоваться в некоторых участках кишечника (чаще в области слепой кишки и в области аппендикса), нередко с пальпаторной болезненностью в этих зонах. Обильный послабляющий стул со слизью, реже с примесью крови. Эти симптомы сопутствуют или предшествуют обильному выхождению паразитов. Сопутствующими симптомами могут быть тошнота, понижение аппетита, головные боли, головокружения.
• нервная форма – заболевание протекает при резко выраженном поражении нервной системы (кишечные явления могут совершенно стушевываться) – мучительный, иногда нестерпимый зуд (может продолжаться круглые сутки, усиливаясь к ночи) ведет к тяжелой бессоннице, снижению и потери памяти, резкому падению трудоспособности. Дети часто становятся капризными, рассеянными, непослушными, снижается
  успеваемость в школе. Истощение НС приводит к неврастении, иногда даже к навязчивым мыслям о самоубийстве (при длительном течении заболевания). Эта форма нередко встречается у взрослых, иногда у пожилых лиц, чаще у мужчин.
• энтеробиозный вульвовагинит – является нередко основным и единственным проявлением могут в массовых количествах заползать в вульву, вызывая нарушение слизистой, токсическое раздражение, занося кишечную микрофлору из прямой кишки. Вызываемые зудом расчесы способствуют усилению раздражения и воспаления, изредка наблюдается разрыв девственной плевы, раздражение острицами может привести к
  мастурбации. Нередко при резко выраженном вульвовагините жалобу на перианальный зуд отходят на второй план и выявляются только при соответствующем расспросе врача, такие больные могут длительно наблюдаться у венерологов. В литературе есть указания на обнаружение остриц (или их яиц) у женщин на всех этапах миграции (до брюшной полости включительно).
• кожная форма – в результате постоянных расчесов могут появляться трещины (иногда глубокие и болезненные), занос микрофлоры и постоянное механическое и токсическое раздражение острицами этих трещин способствует появлению сыпей, абсцессов, экземы (нередко мокнущей). Кожные поражения, начавшись в области ануса и промежности, постепенно распространяются на половые органы, на бедра и даже на нижнюю часть живота.
• энурез – чаще у детей.

Осложнения.

• Вульвовагинит, сальпингит.
• Аппендицит.

• В ряде случаев развивается кишечный дисбактериоз.
• На фоне энтеробиоза повышается риск заболевания острыми кишечными инфекциями
• Гранулемы в тканях малого таза.
• Пиодерматиты.

Диагностика.

Диагностика энтеробиоза представляет определенные трудности. Требует настойчивости и комплексного подхода:
• выделение со стулом мелких нитевидных гельминтов (наблюдается редко);
• перианальные соскобы — 3-х кратно через 2-3 дня (до 5 дней); соскоб производится в утренние часы до дефекации и утреннего туалета с помощью липкой ленты;
• при исследовании кала яйца обнаруживаются редко, так как острицы обычно не откладывают яйца в кишечнике;
• эозинофилия имеет незначительное диагностическое значение (может отмечаться подъем до 15-28%, но значительно чаще содержание эозинофилов находится в пределах нормы; кроме того, эозинофилия наблюдается и при других гельминтозах).

Для контроля эффективности лечения соскобы проводят через 2 недели 3-х кратно с недельными промежутками.

Дифференциальный диагноз.

Зуд в анусе необходимо дифференцировать с геморроем, анальной трещиной. При вульвовагините – исключить трихомониаз и другие заболевания, передающиеся половым путеём.

Редко зуд и навязчивые идеи об энтеробиозе могут быть при некоторых психических заболеваниях.

Лечение.

Для лечения энтеробиоза используется целый ряд препаратов. Лечение и обследование необходимо проводить по наблюдением специалиста. К тому же следует помнить, что: «Лечение энтеробиоза бесцельно без одновременной личной профилактики от аутореинвазий.» (Подъяпольская В.П., Капустин В.Ф., 1950). Профилактика – соблюдение правил личной гигиены: коротко стричь ногти, мыть руки с мылом после сна, посещения туалета, перед едой. В детских дошкольных коллективах — соблюдение санитарного и дезинфекционного режима.

* Отмечена связь тяжелых и упорных энтеробиозов с заболеваниями носоглотки, когда при постоянном дыхании через рот происходит массивное вдыхание с последующим проглатыванием яиц остриц в постели, особенно при привычке спать, закрывшись с головой .